La mise en place d’un ou plusieurs implants dentaires est un « acte chirurgical » à part entière. A ce titre, elle nécessite un bilan pré-opératoire complet et une étude préalable de faisabilité selon les données acquises de la science, une obligation de moyens humains et techniques (matériel opératoire, salle opératoire, stérilisation du matériel et traçabilité répondant aux normes en vigueur).
L’arrêt du Tabac, une hygiène buccale satisfaisante avant et après la mise en place des implants (maintenance), le respect des contre-indications (en particulier les Biphosphonates, la radiothérapie et l’alcool), une gencive épaisse et attachée autour des implants sont les principales conditions d’une réhabilitation implantaire réussie et durable.
1. Implants. Bilan pré-opératoire et Etude de faisabilité
Le bilan pré-opératoire est destiné à définir les besoins du patient, à rechercher une éventuelle contre-indication, à présenter l’ensemble de l’information nécessaire à un consentement éclairé (procédure chirurgicale, anesthésie retenue, suites opératoires et complications, devis)
L’étude de faisabilité menée en collaboration avec le praticien en charge de la prothèse est destinée à :
- Définir le nombre, la localisation exacte des implants prévus
- Définir le type du ou des implants nécessaires, leur longueurs et diamètres respectifs, etc…
1. Définition du type de prothèse devant être réalisée et avec le patient.
2. Réalisation d’un guide radiologique. Élaboré par le praticien en charge de la prothèse (couronne ou bridge), le guide radiologique reproduit exactement la future prothèse. Radio-opaque (c’est à dire visible au cours du bilan radiologique scanner), le guide radiologique permet à l’implantologiste de visualiser avec précision l’os en regard de l’édentement. Le chirurgien peut alors connaitre à l’endroit destiné à recevoir le ou les futurs implants la qualité et le volume de l’os disponible.
3. Réalisation du scanner. Validation du volume osseux disponible (étude quantitative, étude qualitative) et simulation implantaire grâce à des logiciels qui permettent de réaliser la simulation complète de l’acte implantaire
4. Réalisation d’un guide chirurgical. Réalisé par un prothésiste dentaire ou par une imprimante 3D à partir de la simulation assistée par ordinateur il permet le contrôle de l’exécution chirurgicale assurant ainsi au patient le maximum de sécurité et de prévisibilité.
2. Implants. Procédure Chirurgicale
Les implants dentaires sont le plus souvent mis en place à distance des extractions dentaires sur un os cicatrisé (2 à 12 mois). Il est parfois possible de placer les implants le jour des extractions dentaires. Cette technique présente l’avantage de raccourcir la durée du traitement global mais elle suppose la possibilité pour le chirurgien de bénéficier d’un site opératoire d’extraction indemne de toute infection et de disposer d’un ancrage pour les implants satisfaisant dans le site d’extraction.
On distingue classiquement deux stades dans la procédure implantaire.
Le Stade I : Il consiste dans la mise en place des implants dans l’os. Les implants sont enfouis dans l’os deux à quatre mois. Ce délai est habituellement compris entre deux et quatre mois.
Le Stade II : Il consiste à la mise en place des vis de cicatrisation à travers la gencive. Les vis de cicatrisation consistent à maintenir la gencive ouverte durant la phase de construction de la prothèse sur implant. Après une période de deux semaines environ correspondant à la cicatrisation gingivale, débute la réalisation des couronnes ou des bridges sur implants par le praticien en charge de la prothèse dentaire.
D’autres procédures sont possibles :
- la mise en charge immédiate. La prothèse dentaire est posée le jour même de la mise en place des implants. Cette procédure est particulièrement séduisante car elle diminue la durée du traitement et supprime l’inconfort de l’édentement. Elle nécessite cependant un os de bonne qualité ; un contrôle précis des forces de mastication et la réalisation d’une prothèse provisoire (Surcoût financier).
- la mise en place d’implants munis de leur vis de cicatrisation (Tissu Level Technique). Cette procédure présente l’avantage de diminuer les actes opératoires et les traumatismes gingivaux mais elle nécessite une anticipation de la cicatrisation gingivale.
Chirurgie Préimplantaire
La chirurgie préimplantaire regroupe l’ensemble des actes chirurgicaux permettant de faire face aux contre-indications implantaires.
Le manque de volume osseux (atrophies squelettiques) et des relations inadaptées entre les deux mâchoires édentées (maxillaire en haut et mandibule en bas) constituent les contre-indications les plus fréquentes de la mise en place des implants dentaires.
On distingue les atrophies osseuses secondaires (ou acquises) ce sont les plus fréquentes. Il peut s’agir :
- du vieillissement physiologique des mâchoires avec la perte des dents (vieillissement normal lié à l’âge du sujet)
- du « vieillissement pathologique » des mâchoires (c’est à dire un vieillissement prématuré) C’est le cas notamment des patients victimes de parodontite chronique (inflammation des mâchoires). Le tabac et une hygiène insuffisante sont le plus souvent retrouvés comme facteur déclenchant.
- d’une séquelle d’un traumatisme (fracture des maxillaires avec perte d’un fragment osseux)
- des suites d’une chirurgie tumorale (résection d’un fragment plus ou moins étendu du squelette des mâchoires) qu’il s’agisse de tumeur bénigne ou de tumeur maligne des maxillaires,
- d’échec d’actes chirurgicaux implantaires (échec de greffe ou échec d’implants)
On distingue les atrophies osseuses primitives. Les atrophies osseuses primitives sont plus rares. Plusieurs types d’atrophies primitives sont décrits :
- les atrophies osseuses primitives : le patient présente un morphotype gracile. Les os constituants les mâchoires sont trop fins et ne permettent pas la mise en place d’implants dentaires.
- les atrophies osseuses primitives associées à une absence de dents (agénésies dentaires uniques ou multiples). Il s’agit d’anomalies congénitales (à la naissance).
- les atrophies osseuses primitives chez des patients atteints de malformations osseuses congénitales : fentes labio-alvéolo-palatines et autres syndromes.
1)Techniques de reconstruction
On distingue :
- Les augmentations de hauteur du volume osseux
- Les augmentations d’épaisseur
Les augmentations combinées de hauteur et d’épaisseur.
Ces augmentations peuvent intéresser soit le maxillaire (mâchoire du haut) soit la mandibule (mâchoire du bas) soit le maxillaire et la mandibule. De la même manière, les augmentations peuvent intéresser l’arcade dentaire complète ou une partie de celle-ci.
Très souvent, les atrophies osseuses s’accompagnent d’une atrophie de la gencive (perte de la gencive attachée). Une reconstruction de la gencive attachée est indispensable pour assurer à la réhabilitation implantaire un résultat durable.
2)Choix du matériau de reconstruction : Os autogène, os de substitution ou Biomatériaux?
Divers matériaux peuvent être utilisés pour reconstruire les mâchoires atrophiées :
- L’os autogène : il est prélevé sur le patient lui-même le jour de la reconstruction
- L’os allogène : il provient d’autres individus de l’espèce humaine
- L’os xénogène : il provient d’autres espèces (espèces animales bovine en particulier)
- Les biomatériaux de substitution osseuse d’origine naturelle ou synthétique
Le choix du matériau de reconstruction dépend de nombreux facteurs :
- De la localisation, de la taille et de la forme de l’atrophie osseuse
- De la cause de l’atrophie osseuse elle-même : vieillissement, maladie parodontale, traumatisme, malformation de naissance, séquelle tumorale...
- De la qualité des tissus de recouvrement (gencive)
- Du terrain lié au patient (âge, antécédents médicaux ou chirurgicaux…)
- Du nombre et du positionnement prévus pour les futurs implants
Bien qu’il nécessite un prélèvement (et donc un site opératoire supplémentaire) l‘os autogène présente de nombreux avantages :
- Il est prélevé sur le patient lui-même, mettant par définition ce dernier à l’abri de toute transmission de maladie infectieuse (bactérienne, virale, prion) ou de rejet d’origine immunologique.
- Il est vivant et déjà calcifié lors du prélèvement. L’os autogène est plus souvent utilisé en particulier en cas d’atrophies étendues et chez le sujet jeune.
L’os de substitution et les biomatériaux présentent l’avantage d’éviter un prélèvement. Ils sont le plus souvent réservés aux reconstructions de faible volume ou en complément de l’os autogène en cas de vastes reconstructions. Les os de substitution autorisés par la législation française et Européenne en vigueur de présentent pas de risque transmission de maladie infectieuse (bactérienne, virale, prion) ou de rejet d’origine immunologique.
Quels que soient la reconstruction envisagée et le matériau utilisé, les critères qui régissent son choix sont expliqués au patient durant la consultation préopératoire (information éclairée).
3) Calendrier. Organisation générale du traitement
4) Autres Procédures et Procédures associées
Les ostéotomies
Les greffes gingivales